尹志华医生的科普号

慢性咽炎：指咽部粘膜的慢性炎症，可以表现为咽部粘膜慢性充血，肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生。患者常感觉咽部不适，干、痒、胀疼，分泌物多，易干呕，有异物感。 慢性咽炎分型：一、慢性单纯性咽炎。表现为咽部粘膜慢性充血；二、肥厚性咽炎。主要表现为咽部粘膜充血肥厚，粘膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生；三、慢性萎缩性咽炎。主要表现为粘膜层及粘膜下层萎缩变薄，咽后壁有痂皮附着，分泌减少。慢性咽炎的病因：1 急性炎症迁延。2 烟酒、辛辣刺激，言语过多，咽肌疲劳。3 临近组织炎症蔓延：慢性鼻炎、鼻窦炎分泌物倒流刺激。鼻腔阻塞长期张口呼吸刺激。腺样体炎症、扁桃体炎症诱发。4 慢性疾病：免疫力低下，糖尿病等另外需要注意：1慢性过敏性咽喉炎：常有咽部干痒，咳嗽，白痰，遇烟雾刺激症状加重，并常伴有过敏性鼻炎。2 反流性咽喉炎：患者患有反流性胃食管病，常于夜间睡眠时胃酸及内容物反流至咽喉部，刺激咽喉部粘膜，病人白天多无胃酸等症状，长期按咽炎治疗，却无效果。3 食道癌：食道癌早期常有咽喉部吞咽不适，咽部异物感，病人常按照咽炎治疗，而延误病情。慢性咽炎的治疗：作为呼吸、吞咽共同的通道，咽喉部承担着气体进出、食物吞咽、言语发声等大量的工作。许多慢性咽炎的发生，都是由于不良嗜好所造成，因此，慢性咽炎的治疗，实际上是“三分治，七分养”。1 戒除不良嗜好刺激：辛辣、烟酒、浓茶、言语过多。烟酒辣椒刺激咽部粘膜充血水肿，言语过多增加咽肌疲劳，茶有利尿脱水作用，长期大量饮用浓茶，可造成咽部干燥。2 治疗临近组织病变。扁桃体、腺样体炎，鼻窦炎要及时彻底治疗。咽部急性炎症发作时，抗生素，抗病毒治疗。3 可以选用利咽灵片、金嗓利咽丸、咽扁颗粒调理治疗，咽部干疼时可以含服西瓜霜清咽含片，雾化金喉健等。市面上咽炎药物鱼龙混杂，不建议乱服药和长期用药。建议在不适症状明显期服药调理。4 肥厚性咽炎可以局部等离子消融术处理。5 不建议微波、激光烧灼咽部淋巴滤泡。咽部淋巴滤泡增生是由于咽部炎症造成，炎症减轻，则淋巴滤泡也会随之减轻、消退，并不是因为滤泡引发的咽炎，这个因果关系要搞清楚。没有任何临床数据证明烧灼咽部淋巴滤泡，可以减轻和治疗咽炎，反之，烧灼淋巴滤泡会导致局部溃烂或淋巴滤泡融合成片，加重局部炎症。6 积极治疗全身性疾病。健康生活习惯。积极乐观的心态。大多数人在某一阶段，某一时期都会有咽喉不适的情况，“十人九咽(炎)”，钢打铁铸的机器都有损坏的时候，何况是肌肉和粘膜，所以，乐观的心态很重要，适当休息，简单药物调理即可，越是焦虑关注，反而越会感觉症状严重。另：鉴别诊断和检查很重要电子咽喉镜检查鼻腔、鼻咽、及咽喉，电子胃镜检查食道和胃部，已经成为慢性咽炎的临床常规检查项目。可以有效甄别咽喉，食道肿瘤，反流性疾病等。

局部原因（1）鼻部损伤 ① 机械性创伤：如车祸、跌伤、拳击伤及挖鼻等，是引起鼻出血常见的原因。② 气压性损伤：在高空飞行、潜水过程中, 如果鼻窦内外的气压差突然变化过大, 会使鼻腔鼻窦内黏膜血管扩张破裂出血。③放疗性损伤：头颈部放疗期间及放疗后, 鼻黏膜发生充血水肿，或上皮脱落，也可出现鼻出血。（2）鼻中隔偏曲：多发生在骨嵴或骨棘（矩状突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，该处黏膜较薄，空气气流的流向在此处发生改变，故黏膜变得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔边缘的黏膜干燥、糜烂及干痴脱落, 可引起反复鼻出血。（3）鼻部炎症：①鼻部非特异性炎症：急性鼻鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特异性感染：结核、狼疮、梅毒、麻风和白喉等特异性感染, 因有黏膜糜烂、溃疡、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。（4）鼻腔、鼻窦及鼻咽部肿瘤：其中最易发生鼻出血者为鼻中隔血管瘤、鼻咽纤维血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻窦恶性肿瘤。少量鼻出血或涕中带血是恶性肿瘤的早期主要症状之一。（5）鼻腔异物：常见于儿童，多为单侧鼻出血，因鼻腔异物长期存留于鼻腔内, 可致鼻腔黏膜糜烂出血。动物性鼻腔异物，如水蛭等，可引起反复大量鼻出血。全身原因（1）出血性疾病及血液病：①血管壁结构和功能缺陷性疾病：如遗传性出血性毛细血管扩张症、维生素C缺乏症、过敏性紫癜、药物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板数量或机能障碍性疾病：如原发性血小板减少性紫癜、各种原因引起的继发性血小板减少等。③凝血因子障碍性疾病：如各型血友病、维生素K缺乏症等。④血液的自身抗凝作用过强：如抗凝剂使用不当、血循环中存在抗纤维蛋白原等抗凝物质, 或纤维蛋白溶解过度或加快, 如弥漫性血管内凝血等。（2）急性发热性传染病：如上感、流感、出血热、猩红热、疟疾、麻疹及伤寒等。多因高热、血管发生中毒性损害，鼻黏膜充血、肿胀及干燥，以致毛细血管破裂出血。一般情况下出血量较少，多发生于发热期，且出血部位多位于鼻腔前部。（3） 心血管系统疾病：①高血压和动脉硬化；高血压和动脉硬化是中老年人鼻出血的重要原因,血管硬化是其病理基础。血压增高, 特别是在便秘、用力过猛或情绪激动时, 可使鼻血管破裂, 造成鼻出血。另外, 打喷嚏、用力咳嗽、猛力的经鼻呼吸或鼻腔按摩, 也是鼻出血反复和难以控制的因素。 ②静脉压增高：肺气肿、肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、颈部或纵隔占位性病变等疾病, 可致上腔静脉高压, 这些患者的鼻腔及鼻咽静脉常怒张淤血, 当患者剧烈咳嗽或其他诱因, 血管则可破裂出血, 出血部位多位于后鼻孔处的鼻咽静脉从分布区。（4）其他全身性疾病：妊娠、绝经前期、绝经期均可引起鼻出血，可能与毛细血管脆性增加有关。严重肝病患者可因肝脏合成凝血因子障碍引起鼻出血。尿毒症也可引起鼻出血。鼻出血可以是风湿热的早期表现之一。治疗鼻出血属于急症，治疗时应首先维持生命体征，尽可能迅速止血，并对因治疗。一般处理首先对紧张、恐惧的患者和家属进行安慰，使之镇静，以免患者因精神因素引起血压升高，使出血加剧，并及时测血压、脉搏，必要时予以补液，维持生命体征平稳。如患者已休克，则应先针对休克进行急救。询问病史时，要询问以下情况：哪一侧鼻腔出血或哪一侧鼻腔先出血，出血的速度和出血量，过去有无反复鼻出血，此次出血有无诱因，有无其他伴随症状等。寻找出血点根据具体情况，进行鼻腔局部和全身检查。检查鼻腔时清除鼻腔内凝血块，应用1%麻黄素及地卡因充分收缩并麻醉鼻黏膜，尽可能找到出血部位，以便准确止血。如有条件，最好是在鼻内镜下寻找出血点，并实施止血治疗。鼻腔止血方法根据出血的轻重缓急、出血部位、出血量及病因，选择不同的止血方法。（1）指压法：患者可用手指捏紧双侧鼻翼或将出血侧鼻翼压向鼻中隔约10～15分钟，也可用手指横行按压上唇部位，同时冷敷前额和后颈部。此方法适用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中发生鼻出血可采取此方法。（2）局部止血药物：适用于较轻的鼻腔前段出血，此方法简单易行，患者痛苦较小。对于出血区域，可应用棉片浸以1%麻黄素、1‰肾上腺素、3%过氧化氢溶液或凝血酶，紧塞鼻腔数分钟至数小时，可达到止血的目的。（3）烧灼法：常用的有化学药物烧灼和物理烧灼（包括电烧灼、激光烧灼和微波烧灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收缩和麻醉鼻黏膜后，出血部位明确可见，可用卷棉子蘸少许30～50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，压在出血点处片刻直至局部形成白膜。（4）前鼻孔填塞术：前鼻活动性出血剧烈或出血部位不明确时可应用。凡士林油纱条前鼻孔填塞术是传统的止血方法，多数鼻出血患者填塞后可止血，少数患者需行反复填塞或进一步行后鼻孔填塞术。凡士林油纱条填塞时可从鼻腔顶部由上向下折叠逐层填紧，也可由鼻底向鼻腔顶部填塞，填塞时要有一定的深度和力度，切忌将纱条全部堆在前鼻孔处。填塞完毕后，应检查是否仍有血经后鼻孔流入口咽。视情况决定鼻腔填塞物取出时间，对于出血剧烈或有血液病的患者应适当延长填塞时间，在填塞过程中应给予患者抗生素治疗，以防鼻腔鼻窦并发感染。凡士林油纱条前鼻孔填塞术目前广泛应用于鼻出血治疗，但患者痛苦较大，易复发，目前有许多改良的方法，如：①止血套填塞术：将涂有油剂或软膏的指套置入鼻腔，然后用纱条做套内填塞，此方法在填入及取出纱条时痛苦较小。②气囊或水囊压迫止血法：用橡皮膜制成各种形状的止血气囊，置于鼻腔出血部位，套内充气或充水压迫止血。③另外可选用其他的填塞止血材料，如膨胀海绵、藻酸钙纤维等，适用于鼻黏膜弥漫、较小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的优点。（5）后鼻孔填塞术：前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或从对侧鼻腔涌出，应选择后鼻孔填塞术。①经典的后鼻孔填塞术：将一根细的导尿管从出血侧鼻底放入口咽并拉出口腔，将后鼻栓塞球的丝线系在导尿管尖端，一手将后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐渐拉动导尿管使后鼻栓塞球进入后鼻孔，然后进行油纱条前鼻填塞，再将丝线系在一个纱布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作较复杂，患者痛苦较大，一般需留院观察，并给予足量抗生素预防感染，每日需检查软腭及前鼻孔处有无红肿，并观察患者的呼吸及进食情况，一般可填塞3～7天。②气囊或水囊填塞法：用带通气管的气囊( Foley 管) 作后鼻孔填塞, 不仅可明显减轻患者痛苦, 且能大大降低并发症的发生。大多学者认为Foley管的应用使后鼻孔栓塞简单可行，在急症处理中有明显的优势。患者可取任何体位，操作简便，止血迅速，患者身体损害小，治疗效果好, 气囊压力大小可由注入液体控制, 可随意调节, 对鼻黏膜刺激小, 损伤轻, 而且容易掌握应用。（6）经鼻内镜止血法：随着耳鼻喉器械的进步，近年来鼻内镜下探查出血部位并行电凝止血的方法取得了显著的效果，并得到广泛的应用，其有效率可达90%以上，优点在于对鼻腔各部，尤其是前鼻镜不易观察的上部、后部及鼻咽部等深在、狭窄区域明视下止血，准确可靠，相对于凡士林油纱条填塞，极大地减少了对鼻黏膜的损伤，患者痛苦小。止血后不需特殊护理，可不需住院治疗，并发症少。缺点是费用较高。（7）动脉栓塞：影像学检查技术的快速发展对严重鼻出血的诊治提供了帮助，通过数字剪影血管造影（DSA）技术，可对出血部位定位并对该部位的血管进行栓塞治疗。其方法是经股动脉穿刺置入导管，选择性地置于动脉主干，行造影并观察颈外动脉分支，在确定出血的血管分支后，自导管内注入栓塞剂即可止血。动脉栓塞可应用于：难以控制的原发性鼻出血、外伤性鼻出血、颈内动脉-海绵窦瘘、颈内动脉破裂及鼻咽纤维血管瘤出血等。该方法可直接显示出血部位和原因，止血效果迅速、见效快，缩短了治疗时间。在出血量大的危急情况下，数字剪影血管造影栓塞术是一种有效的抢救措施。但动脉栓塞治疗鼻出血需要一定的设备和条件，技术要求较高，患者的花费也较大。对于过敏体质、严重动脉粥样硬化、肝肾功能不全者为禁忌，因此要严格掌握适应证。（8）血管结扎术：目前一般应用较少，多应用于严重鼻出血、经上述各种治疗方法仍不能止血者。在结扎前，应先尽量正确判断出血的来源，再决定结扎哪一根动脉。一般鼻腔上部的出血可行筛前动脉结扎术；鼻腔后下部出血者应行上颌动脉或颈外动脉结扎术[3]。（9）鼻中隔手术：鼻中隔黏膜划痕术，适用于鼻中隔前下部小血管扩张引起的反复鼻出血。在局部麻醉下，将鼻中隔黏膜划痕以破坏扩张的小血管网，达到防止反复鼻出血的效果。也可采用激光、射频等方法破坏扩张的小血管网。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矫正术。（10）其他手术：对于鼻腔或鼻窦肿瘤引起的鼻出血，应视具体情况和肿瘤的性质或先止血，或手术切除肿瘤，或采用放疗，或结扎颈部血管以止血。全身治疗引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治疗及处理不能只是鼻腔止血,要根据病情采取必要的全身基本和特殊治疗,即止血期间要积极治疗原发病。（1）寻找出血病因，进行病因治疗。（2）对鼻出血病人都应进行出血量的评估，对就诊时仍在活动性出血的病人尤为重要。（3）对于老年患者或出血较多的患者，要注意有无失血性贫血、休克及心脏损害等情况，并及时处理。出血量较大的病人，亦应同时检测血型并备血，根据失血量多少予补液、输血治疗。有高血压的要积极降压治疗,对老年患者血压不可降得过快,以免血栓形成。（4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高,故对老年患者应注意心肺脑功能,必要时给予吸氧，注意患者的营养，并予以高热量易消化饮食。（5）适当应用全身止血药物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。（6）对于情绪紧张的病人，可适当应用镇静药物，心理治疗对于减轻病人的紧张、焦虑情绪，防止再度出血，亦有很大作用治疗

病因：1、鼻腔源性感染（鼻腔感染的扩张）急性鼻炎：是鼻窦炎，特别是急性鼻窦炎的常见病因之一，（1）尤易并发急性筛窦炎。黏膜互相连续便于炎症侵入鼻窦之故。（2）鼻腔其他疾病：如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、黏膜肥厚、鼻腔的肿瘤和异物、以及鼻的变态反应等，都可堵塞窦口，使鼻窦通气引流受阻而发炎。（3）污染物经鼻腔进入鼻窦：如游泳、跳水、潜水的方法不当，使污水进入鼻窦而发炎。2、临近组织源性感染：如面部丹毒、面骨骨髓炎、牙病。3、血源性感染：急性传染病如流感、肺炎、麻疹。4、 创伤源性感染：（1）外伤：以上颌窦和额窦外伤为多见，如骨折、异物、血块、感染等引起鼻窦的急性病变。（2）气压损伤：由气压骤变所致的鼻窦炎，较多见于额窦和上颌窦。5、其他（1）全身因素：如身体过度疲劳、受凉、受湿、营养不良等抵抗力下降。（2）中毒：碘中毒时，可发生中毒性鼻窦炎。临床表现：1、全身症状：畏寒、发热、食欲不振、便秘等毒素中毒症状，小儿可伴有呕吐、腹泻、咳嗽等。2、局部症状：①鼻阻 ②多脓涕 ③头痛诊断：1、局部红肿、压痛。2、鼻腔检查有急性充血、肿胀，有大量脓性分泌物。3、单侧鼻腔分泌物恶臭，应考虑鼻源性上颌窦炎。4、鼻窦影像学检查。治疗：1、全身治疗 2、局部治疗 尹志华主任和我国鼻科首席专家周兵教授共同为一例难治性鼻窦炎患者进行手术 （照片摄于尹志华主任在北京工作期间）

●全身性疾病当肾病、肝胆疾病、糖尿病、结核病、慢性支气管炎等导致全身功能紊乱时，常会出现耳鸣症状，其特点与药物中毒引起的耳鸣一样，都是高音调、双侧性。这种耳鸣一般会随上述疾病的康复而消失。此外，有资料表明，耳鸣可能是冠心病的先兆。据统计，在有耳鸣的冠心病患者中，86.7％的患者耳鸣比心绞痛先出现，8.6％的患者心绞痛和耳鸣同时出现。这是因为耳蜗对缺血缺氧比较敏感。专家指出，耳鸣可作为早期心脏病的重要标志。因此，一个原来没有耳鸣症状的中老年人，在近期内突发耳鸣，应及时检查血脂、血压及心电图，以明确是否患有隐性心脏病。有些人长期耳鸣，但如果近期耳鸣加重，也应该检查心脏。 ●身体虚弱这种耳鸣多没有器质性病变，常由于血管张力不足、局部供血差引起。中医认为，它是肾虚的表现。 ●神经衰弱这种耳鸣音调高低不定，多为双侧性，常伴有头痛、头昏、失眠、多梦等症状。这种耳鸣还与忧郁有关，调节情绪可使之好转。 ●耳部疾患患者多有耳病史，耳鸣在夜间有加重趋势。根据病变部位不同，分为传导性耳鸣和感音性耳鸣。当外耳有耵聍、异物、炎症肿胀发生阻塞，耳膜充血、内陷、穿孔，中耳积液或感染、耳硬化症时，均可发生传导性耳鸣。这种耳鸣常发生于病变的一侧，且音调较低，如“隆隆声”、“轰轰声”、“嗡嗡声”。耳的感音部位是内耳耳蜗，如发生内耳震荡、水肿、听神经瘤等，会刺激内耳耳蜗产生耳鸣。这种耳鸣多为双侧性，鸣音较高，如蝉鸣或嘶嘶声，耳鸣常呈间歇性。 ●颈部疾患颈部肿瘤或其他颈部疾病压迫颈动脉时，可引起受压侧耳鸣。耳鸣的特点为持续性、低音调，随体位变化，耳鸣的程度可有变化。 ●药物中毒损伤内耳神经大剂量奎宁、奎尼丁、氯喹等药物，可引起剧烈耳鸣，但停药后会好转，多不影响听力。庆大霉素、链霉素、卡那霉素等药物，对听神经及前庭神经均有损害，可出现耳鸣，若不及时停药，可迅速发展成耳聋，并难以恢复。药物过敏或中毒造成的耳鸣，往往是高音调，且呈双侧性。 此外，更年期综合征也可引起耳鸣，尤其是睡眠不好的人更严重。但也有少数耳鸣患者病因不明，需定期观察、检查。特别是单侧呈高音调耳鸣的患者，更应定期去正规医院神经科、五官科检查，以便得到准确及时的诊断和治疗。

皮质类固醇能在变应性炎症的不同阶段发挥抑制炎症反应的作用，能降低血管的通透性，减弱腺体对胆碱能剌激的反应，并有干预花生四烯酸（arachidonic acid）代谢的作用，从而减少了介质的产生和释放，抑制细胞因子（主要是白介素4,5,13）的产生，并能抑制嗜酸粒细胞和嗜碱细胞向鼻粘膜的趋化和移行。 类固醇药物治疗变应性鼻炎可全身用药，也可局部用药，全身用药通常是口服，局部用药主要是鼻腔喷雾，少数情况下采用鼻粘膜下注射。一般说来需要全身用药（口服）的机会较少，只适用于急性、病情严重和伴有鼻息肉的患者，口服强的松每天30～40 mg，于晨间一次用药，连用7 d或症状控制后逐渐减量，几乎全部患者都有效，但应避免长期服药，并注意不良反应的发生，一般说来，不良反应发生少见，因为用药时间不长，剂量不高。但也偶见有用药几次后发生精神兴奋和急生骨坏死等报道，应引起注意。 鼻粘膜下注射皮质类固醇已很少应用，长效或缓释的制剂一次注射可维持疗效数周，适用于花粉症，可于发病季节内注射1、2次；常年性变应性鼻炎患者不宜连续应用。然而也可能引起视网膜动脉栓塞，导致失明，因而注射时应选用小分子药物，直径应在6 μm以下，且注射速度不能过快，压力不能过大。 鼻腔局部应用类固醇药物为人工合成高效类固醇药物，其抗炎作用较氢化考的松高出数百倍到10000倍，用药后经鼻粘膜吸收和经鼻咽部咽下的药物很少，且在肝脏内迅速灭活，不致产生肾上腺皮质功能抑制的副作用，因此，是有效而安全的药物。鼻内应用类固醇药物有多种制剂和品牌，主要有：倍氯米松（beclomethasone）、氟尼缩松（flunisolide）、布德松（budesonide）和氟地卡松（fluticasone）等，均有良好的治疗效果。这类药物的特点是不仅对鼻痒、流涕和喷嚏有明显的效果，对鼻堵塞也有良好的效果，用药后24～48 h产生治疗作用，继续应用，效果会更好。有学者报道就花粉症而言，鼻腔局部应用类固醇药物完全可以代替免疫治疗，对多种变应原过敏的常年性变应性鼻炎，特别是合并持续性咳嗽和支气管哮喘的患者建议免疫治疗与本药同时应用。鼻腔局部副作用少见，偶见鼻腔干燥感和血性鼻分泌物等。

(1)出现症状，如鼻痒、连续喷嚏、大量清水样鼻涕等，这些都是过敏性鼻炎诊断依据。(2)过敏性鼻炎诊断时详细询问病史，对过去病史及家族史方面，特别是变应性疾病，找寻有关病因。(3)前鼻镜检查：过敏性鼻炎诊断可见鼻粘膜苍白水肿，大量清水样分泌物，若因持久性水肿可发生鼻息肉或息肉样变性。(4)鼻腔分泌物涂片检查：在变态反应发作期间，鼻分泌物中可见嗜酸性白细胞增多，过敏性鼻炎诊断时也可查见较多嗜酸性白细胞或肥大细胞。(5)变应性激发试验：一般用皮肤试验(划痕、皮内及接触法等)，过敏性鼻炎诊断的原理是有多种假定的变应物质，使与机体接触后，视有无反应出现，可协助过敏性鼻炎诊断。

过敏原既是一种可以诱导特异性IgE抗体产生并引发过敏反应的外来蛋白或半抗原（hapten）。自从1873年美国医生Charles Harrison Blackley证实花粉是导致枯草热的真正原因以来，越来越多的过敏原被发现（表-1）。常见的过敏原主要来自尘螨、花粉、动物皮毛、药物、食物和昆虫毒液等。最复杂的过敏原是真菌、花粉和尘螨。最简单的过敏原是动物的毛发。过敏原中不是所有的蛋白都具有过敏原性，但根据个体遗传易感性、过敏原的复杂性的不同，众多蛋白都可以被敏感个体识别并引发过敏反应。单一过敏原中能引起50%以上的对之过敏的病人产生IgE的蛋白被称为“主要蛋白（major protein）”。北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科王成硕过敏原和IgE 的相互作用成为过敏反应性疾病发病的基础，如：过敏性鼻/结膜炎、哮喘、高反应性肺炎、荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、特应性皮炎和血管性水肿。大多数的过敏原是由蛋白质组成的，这些蛋白质样的过敏原具有与普通抗原相同的特性即刺激机体产生免疫球蛋白如IgG和IgM。同时这些过敏原又因其特殊的生化和理化特性使敏感个体产生过激的免疫反应即过敏反应。大量的外源性因素，使得免疫系统通过改变了的宿主防御机制识别这些蛋白。这些因素包括：遗传因素、工业污染物、吸烟、病毒感染等。宿主的遗传特征非常重要，尽管目前与变应性疾病相关的基因还不清楚，但已知一些花粉过敏原如美洲豚草和黑麦草诱导产生的IgE则与主要组织相容性Ⅰ型基因（HLA-A，-B，-C）和Ⅱ型基因（HLA-DR，-DP，-DQ）的表达有关。而后者对于提呈抗原片段给辅助性T细胞并随之产生抗体是至关重要的。表14-1 过敏原及其相对应的疾病哮喘和/或过敏性鼻炎过敏反应（Anaphylaxis）特应性皮炎禾草花粉昆虫毒液尘螨树木花粉药物食物过敏原杂草花粉食物过敏原职业过敏原真菌尘螨动物皮屑职业性过敏原食物过敏原一、过敏原的命名过敏原的命名原则是由国际免疫学会联合会（International Union of Immunological Societies,IUIS ）的过敏原命名小组（Allergen Nomenclature Subcommittee）来确立的。过敏原是根据其来源的分类学名称来命名的。具体方式为：属名的前三个字母(空隔) 种名的首个字母（空隔）阿拉伯数字。如屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）的主要抗原Der p 1，即由其属名的前三位字母Der（空隔）+ 种名首个字母p（空隔）+ 阿拉伯数字1组成。其中数字1代表被发现的顺序或该过敏原的临床重要性。 二、过敏原的种类（一）气传过敏原1．花粉 花粉是种子植物的雄性生殖细胞。花粉在花粉囊中产生并被释放出来。它们有的借风力传播，有的依靠昆虫传播，前者称为风媒花，后者称为虫媒花。风媒花的特点是产量多、体积小、质量轻、有的还带有气囊，因此可以飘散得很远。作为气传过敏原的花粉大多属于风媒花。不同的植物有不同的花期，这就造成了花粉传播的季节性特征。植物学将开花时间分为三期：开花始期、开花盛期、和开花末期。开花始期是第一批花粉开始有花粉播散；开花盛期时半数以上的花瓣展开，花粉的散发达到了高峰；到了开花末期，大部分花已凋谢，花粉数量锐减。空气中花粉的播散还有地域性的特点。虽然有些花粉可以飘散得很远，但一般花粉还是主要围绕开花植物的周围区域飘散。由于地理条件不同和人为的原因，植物的分布有地域性，同时也造成了花粉播散的区域性特征，这在花粉症的流行病学上有重要意义。花粉播散还受气象条件的影响。一般地说，高温、干燥的环境条件最适合花粉的传播。反之，温度越低，湿度越大越不利于花粉的传播。花粉是气传过敏原的主要来源，导致了10%-20%的变应性疾病的发生。主要可分为禾草花粉、杂草花粉、树花粉三大类。花粉中致敏成分主要为蛋白质。不同的花粉有着不同的蛋白成分，其抗原性也不一致。不同的花粉间可能具有交叉反应性。（1）禾草花粉：禾草花粉的种类众多，其过敏原亦多种多样。目前依据禾草花粉过敏原的理化特性和免疫生物特性，将其分为十类过敏原。包括棒曲霉素（expansins），伸展蛋白（extensins），核糖核酸酶（ribonucleases），蛋白酶抑制剂样蛋白（protease inhibitors-like proteins）,钙连接蛋白(calcium-binding proteins)和肌动蛋白（profilins）等。（2）杂草花粉：与变应性疾病密切相关的主要杂草花粉过敏原来自菊科花粉，如艾蒿、豚草、太阳花、甘菊等。在北美和欧洲，研究得最多的是豚草过敏原，其主要蛋白是果胶酸裂解酶，与果胶的裂解有关。对于果胶的降解而言，还需要许多其他的酶类的参与，如多聚半乳糖醛酸酶、多聚甲基半乳糖醛酸酶、外切聚半乳糖醛酸裂解酶。这些酶也显示可作为树木花粉中的过敏原成分而存在。（3）树木花粉：依据其来源不同，树木花粉可分为被子植物（开花树木）花粉和裸子植物（松柏类）花粉。目前已有多种过敏原从树花粉中提取出来。在被子植物花粉中最重要的过敏原是核糖核酸酶，而裸子植物花粉中则大多是与果胶降解有关的酶类。这些区别可以体现在两类花粉结构的不同上。2．真菌 真菌（fungi）是一类没有根、茎、叶区分的低等植物，属真菌门。不含叶绿素，所以不能用无机物进行光合作用，而只能营寄生或腐生生活。大部分真菌有菌丝体，能进行有性或无性繁殖。真菌容易在温暖阴湿的环境中生长，所以它的分布也有地区差别，在沿海地区或内陆潮湿地区较多，但其他地区亦有分布。不同的季节，真菌分布亦不同，一般夏秋季节较多，冬日降雪后较少。但真菌容易移入室内，因而成为常年过敏原。有致敏作用的真菌主要是寄生于腐败物上的非致病菌，但有些真菌既可感染人体，又可致敏。真菌一般由孢子和菌丝组成，两者均有抗原性，但孢子的抗原性更强，也容易飘散到空气中，所以真菌过敏反应主要是由真菌孢子引起的。不同种属真菌的孢子的释放受外界条件的影响很大。比较极端的例子是一种称之为Didymella exitialis的真菌只在雨后的夜间释放孢子。具过敏原性的真菌主要来自曲霉菌、分支孢子菌、青霉菌、交链孢霉菌和担子孢霉菌类等。其中曲霉菌和交链孢霉菌在哮喘的发病中占重要地位。大量的真菌被用于制造工业用的酶类，其中一些酶类可能成为潜在的过敏原。职业性真菌过敏原通常是水解酶。而室内真菌的过敏原成分往往是一些与糖酵解有关的酶类。3．尘螨 尘螨属节肢动物门,蜘蛛纲,真螨目,蜱螨科,尘螨属。只有少数几种尘螨与过敏反应有关，主要有屋尘螨（Dermatophagoides pteronyssinus）、粉尘螨（Dermatophagoides farinae）、宇尘螨（Euroglyphus maynei）等。螨分为躯体和腭体两部分。成虫躯体呈椭圆形，约长350μm，有足四对。雌虫寿命约100-150天，雄虫仅存活60-80天。水占螨体重的81%，当相对湿度降至50%时，粉尘螨于11天内全部死亡，屋尘螨耐受干燥的能力更差。人的皮屑和粮尘是螨的理想食料，所以在褥尘和粮尘中螨大量存在。螨的躯体、蜕皮、甚至排泄物均具抗原性。临床研究证明螨是引起变应性鼻炎和支气管哮喘的重要过敏原。4．动物性过敏原 动物来源的过敏原在居家和工作环境中均较常见。在家庭环境中，猫和狗是常见的过敏原来源，而在一些特定的工作环境中鼠、豚鼠、马、兔亦可成为重要的过敏原来源。以上动物的毛发、上皮、皮屑、尿液、唾液均可有很强的致敏性。对猫和狗过敏的病人常出现对不同动物过敏原的交叉过敏现象。现在已经意识到血清中的白蛋白可作为相关的交叉反应抗原。（二） 口服过敏原1．食物 理论上讲，任何食物都有引起过敏反应的可能。常见的易发生过敏反应的食物有花生、坚果、海鲜、蘑菇、牛奶、水果等。食物过敏反应的发病比较复杂，从Ⅰ型到Ⅳ型过敏反应均有参与其中。食物过敏反应引起的症状亦是多种多样，包括消化道症状如腹痛、腹泻，皮肤症状如荨麻疹、血管性水肿、湿疹，呼吸道症状如哮喘、流涕等。食物中最为重要的过敏原包括小清蛋白、原肌球蛋白、肌动蛋白、乳蛋白等。一些花粉过敏的病人也可以同时对水果和蔬菜发生过敏反应。特别是桦树和禾草花粉。此外，常见的与食物有交叉反应的花粉还包括山毛榉花粉的1型和2型过敏原，其成分分别为核糖核酸酶和肌动蛋白。2．药物 大多数的与变应性疾病有关的药物的分子量较小且一般以抗原形式存在。与速发相的过敏反应有关的代表性药物有抗生素和麻醉剂，较小的剂量即可诱发出过敏反应。像过敏性休克这样的严重反应通常是与注射性用药有关。（三）注入性过敏原：通过注射途径接触过敏原的情况也很常见。大多是通过昆虫蜇咬引起的，也可由于注射性药物引起。主要的能引起过敏反应的昆虫有蜜蜂、马蜂、蚂蚁、蚊子，其中蜜蜂的蜂毒是该类过敏原中最重要的一种，但引起过敏性休克的情况并不多见。以上昆虫的毒液中成分类似，主要包含血管活性胺、肽类以及数种炎性酶类如磷脂酶、透明质酸酶、酸型磷酸酯酶等。表2 常见的过敏原来源过敏原种类举例播散时间气传过敏原花粉禾草类杂草类树类黑麦草、野燕麦、梯牧草、百慕大草、鸭茅草艾蒿、豚草、车前草、大荨麻、藜、葎草桦树、桤木、柏树、榛树、山毛榉、栎树、悬铃木属春/早夏夏/秋季冬/春季霉菌曲霉菌、交链孢霉菌、分支孢子菌、常年谷物面粉小麦、燕麦、黑麦常年植物制品橡胶、木瓜蛋白酶、菠萝蛋白酶、漆常年动物毛发和尿液猫、狗、马、鼠、豚鼠、兔、奶牛常年鸟羽毛鸽、鸡、鸭、鹦鹉、常年尘螨屋尘螨、粉尘螨、常年口服过敏原食物海鲜、坚果、面粉、蛋类、水果、豆类、芝麻、蘑菇、土豆、咖啡、巧克力、酒精饮料无季节性药物青霉素类、磺胺类等抗生素，柳氮磺胺吡啶，卡马西平等 无季节性注入性过敏原昆虫蜜蜂、黄蜂和一些膜翅类昆虫如蚊子夏季药物血液制品、血清、疫苗、造影剂、药物（包括抗哮喘药和抗生素）无季节性表3 与食物过敏原有交叉反应的花粉花粉食物桦树苹果、樱桃、萝卜、梨、桃、李子、茴香、土豆、花生、蜂蜜、芹菜、胡桃、菠菜、小麦、荞麦艾蒿樱桃、胡萝卜、西瓜、甘菊、苹果、榛子禾草瓜类、西红柿、桔子、樱桃墙草属樱桃、瓜类豚草瓜类、甘菊、蜂蜜、橡胶、瓜子松松果榛树榛仁

概念：腺样体增生肥大且引起相应症状者。本病多发于3—5岁儿童。病因：鼻咽部及其毗邻部位或腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生。临床表现：1、 局部：（1） 耳部症状：分泌性中耳炎（咽鼓管咽口受阻），病情发展可致化脓性中耳炎。（2） 鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎、鼻塞、流涕、闭塞性鼻音、打鼾。（3） 咽、喉及下呼吸道症状：阵咳、气管炎。（4） 腺样体面容adenoid face ：面骨发育异常、牙列不齐、上切牙突出、唇厚。2 全身：慢性中毒、反射性神经症状、营养发育不良、反应迟钝、注意力不集中、夜惊、磨牙、遗尿。检查：部分患儿呈“腺样体面容”，常伴有腭扁桃体肥大。前鼻镜检查：鼻咽部红色块状隆起。触诊：鼻咽部顶后壁有柔软的淋巴组织团块，不易出血。鼻咽x线侧位、CT可协助诊断。诊断：根据病史、症状及检查、诊断可确立。治疗 ：1、 一般治疗：注意营养，预防上呼吸道感染，增强机体免疫力，治疗原发病。2、 手术治疗：保守疗法无效，应尽早行增殖体剥除术，如扁桃体肥大可一并摘除。手术常在5岁以后。

第1节 按摩面颊两侧部：此节重点是对颜面两颊部肌肉和两下颌部肌肉进行按摩。 作法：用两手掌分别放在两侧面颊部。示指（食指）、中指、环指（无名指）、小指贴在面颊部，指尖朝向两耳朵，拇指在下颌角处。然后，两手作上下直线式按摩20 下，再作旋转式按摩20 下。第2节 按摩颈部：此节重点，对颈部肌肉，主要对两侧颈部的胸锁乳突肌、颏舌骨肌进行按摩。有人在唱歌前和唱歌中，这部分肌肉紧张，产生头向前伸出的现象。 作法：将一手掌（左手．或右手）放在颈前，拇指与示指分开，手的虎口对准喉结，拇指按住一侧颈肌，其它4 指按住另一侧颈肌，手指轻轻捏动20 下，再作小旋转式按摩20 下。然后换手，按前法再作一遍。第3 节 按摩喉结部：此节重点是按摩喉结上侧方的喉上神经部位（喉上神经是使声带运动的神经），和在喉结下侧方的环甲肌所在部位（环甲肌是使声带拉长和变紧张的肌肉） 作法：用左手的大拇指和示指，在喉结的两侧上下做小旋转式按摩，每次作20下，然后换右手再做20下。第4节 左右摇头运动：此节重点是使颈部肌肉伸长，缓解肌肉的紧张度，牵引声带运动，活动颈椎关节。 作法：身体坐位，两腿分开，两手放在膝盖上。头部缓慢地先向左摆动，使下颌尽量接近左肩部。然后头部再缓慢向右摆，使下颌尽量接近右肩部，如此左右摆动头部，共作10下。第5 节 前后点头运动：此节重点是活动颈椎关节，同时带动肌肉的伸缩运动，舒展喉返神经，增进神经兴奋性的传导。 作法：头部先缓慢地向后上方抬，待颈脖伸直后，再缓慢地向前下方向低压。动作须缓慢，来回作10 下。第6节 按摩颈前凹陷部：此节重点是按摩颈前凹陷部。此处名胸骨上凹，凹内有舌下神经行走．是人体经络任脉“天突”穴的位置，任脉循行头颈中线，跨越声带区。 作法：用右手示指及中指作成剑指状，指尖压在颈前凹陷部即胸骨上凹处，抵住气管前壁，作轻柔轮转运动，按摩20 下。第7节 按摩颈后部：此节重点是按摩颈后部发际，此处为针灸学上重要经穴痖门和天柱所在之处，都是治疗声嘶的经穴。 作法：两手掌伸向颈后部，四指并拢，分别附着在后颈部发际边缘处。用两手的示指对此处作旋转式按摩20 下。第8节 按摩鼻两侧部：鼻两侧部为面部敏感区，此处的血管神经都很丰富，有好几条重要经络在此处交叉或连接，如手阳明大肠经、足太阳膀胧经。迎香穴在此部位。 作法：两手掌伸直张开，手指向上，平行置于鼻部两侧，以示指贴近鼻部两侧沟中。然后两手同时滑动，从眼内眦处向下按摩，至鼻孔外侧迎香穴，两示指尖在迎香穴位上作一旋转式按摩，此为一下。按此顺序，按摩10 下第9节 按摩两手虎口部：手的虎口部在手的示指和拇指之间，为人体经络重要穴合谷穴的穴位。属于手阳明大肠经，循经可达喉部、鼻部，并与全身多条经络连通。 作法：用左手示指和拇指，夹住右手的虎口部，作轮转式按摩20下。然后换手，用同法按摩20 下。第10节 作深呼吸：深呼吸能使胸廓扩张，肺部膨胀，也是练气的基本功之一 .作法：立位或坐位，头部垂直，两眼直视前方，安静片刻。然后作深呼吸，尽量吸足气使肺充满，憋气10秒钟。然后慢慢呼出。呼后再吸，如此作深呼吸10次。

Obstructive sleep apnea syndrome OSAS概念：OSAS是指成人7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口鼻气流停止流通10秒以上，或呼吸暂停指数（apnea index , AI 即每小时呼吸暂停平均次数）大于5。临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。病因：1、 上呼吸道狭窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部2、 肥胖3、 内分泌紊乱4、 老年期组织松弛病理生理：1、 呼吸性酸中毒2、 心力衰竭3、 低氧血症、高碳酸血症心律失常是睡眠中猝死的主要原因症状：1、 晨起头痛等2、 夜间症状为重，不能安静入睡，多梦、躁动、张口呼吸3、 白昼睡眠均有高调鼾声4、 并发心血管疾病：高血压、心律失常、心肺功能衰竭等检查：1、 多导睡眠描记仪：对OSAS病人进行整夜连续的睡眠观察和检测。监测内容：心电监护-心功能 肺功能眼电图 、 脑电图、肌电图（膈肌、颏舌肌、咽肌、二腹肌） 血氧饱和度等1、 常规耳鼻咽喉检查、纤维鼻咽镜检查、影像学检查。治疗：1、手术（原则上应予以手术除去病因）：悬雍垂腭咽成形术或腭咽成形术2、重症OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧饱和度低的病人，行气管切开术。